Evangelische Luthergemeinde Offenbach am Main: Gemeindebrief

Pflegeversicherung

"Alle Leistungen sind budgetiert"

Die Pflegeversicherung wurde eingeführt, weil sich die familienorientierten Lebensformen verändern und die Pflegebereitschaft oder -fähigkeit die Familien überfordert. Hinzu kommt, dass die Finanzierung solcher Hilfen (Dienste) für den Einzelnen nicht mehr leistbar ist. Immer mehr Menschen werden im Fall ihrer Pflegebedürftigkeit auf Hilfe von außen angewiesen sein. Etwa zwei Millionen Menschen sind derzeit in Deutschland ständig auf Hilfe angewiesen. Zwei Drittel werden ambulant versorgt, ein Drittel stationär. Alle gesetzlich Krankenversicherten gehören automatisch der "sozialen Pflegeversicherung" (Pflegekasse) an.

Die Leistungsansprüche aus der Pflegeversicherung sind klar fixiert und eng gefasst. Ein Mitarbeiter des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) stuft mit einem standardisierten Fragebogen die Hilfsbedürftigkeit in den Bereichen Körperpflege, Ernährung, Mobilität und hauswirtschaftliche Versorgung ein. Bewertet wird nach einem Stufensystem.

Pflegegeld steht allen zu, die sich auf Dauer bei mindestens zwei Tätigkeiten am Tag, beispielsweise bei der Körperpflege und der Ernährung, zu Hause helfen lassen müssen. Der Aufwand muss mindestens 90 Minuten am Tag betragen. Der größte Pflegedienst der Nation ist bislang die Familie. Die Kasse bezahlt aber auch professionelle Pflegedienste wie Sozialstationen.

Wie viel Zuschuss gewährt wird, hängt vom Hilfebedarf ab: Den legt die Pflegekasse fest, nachdem sie das Gutachten des MDK sowie die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen geprüft hat. Menschen mit geistigen Erkrankungen und erheblichem Betreuungsbedarf, die zu Hause versorgt werden, haben Anspruch auf zusätzliche Leistungen bis zu 460 Euro im Jahr. (Pflegeleistungsergänzungsgesetz) Die Pflegeversicherung unterteilt den Pflegebedarf in drei Stufen (siehe Tabelle).

Hilfebedarf für die Einstufung der unterschiedlichen Stufen der Pflegeversicherung

Stufe 1: Erheblich pflegebedürftig

Einmal täglich Hilfe bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität für mindestens zwei Verrichtungen.

Stufe 2: Schwer pflegebedürftig

Dreimal täglich Hilfe zu verschiedenen Tageszeiten.

Stufe 3: Schwerst pflegebedürftig

Hilfe rund um die Uhr, auch nachts.

Leistungen, Grundsätze

Die verschiedenen Leistungen der Pflegeversicherung sind nicht gleichrangig, es gelten die Leistungsgrundsätze

Prävention und Rehabilitation gehen den Pflegeleistungen vor (§ 5 SGB XI),
ambulante Pflege geht teilstationären und vollstationären Pflegeleistungen vor (§ 3 SGB XI).

Alle Leistungen mit Ausnahme der technischen Hilfsmittel und der Pflegekurse sind budgetiert. Die wichtigsten Leistungen sind:

Bei häuslicher Pflege:

Pflegegeldzahlungen für die häusliche Pflege durch selbst beschaffte Pflegepersonen (monatliche Geldleistungen für private und privat organisierte häusliche Pflege zum Beispiel durch Angehörige)
Häusliche Pflegehilfe durch einen ambulanten Pflegedienst – Pflegesachleistung – (ein vom Pflegebedürftigen ausgesuchter ambulanter Pflegedienst kommt zur Pflege ins Haus)
Kombinationsleistung aus den beiden vorgenannten Möglichkeiten Teilstationäre Pflege (Tages- oder Nachtpflege)

Bei Unterbringung in einem Heim:

Leistungen für die Dauerpflege (vollstationäre Versorgung)

Bei einer häuslichen Pflege, die bereits länger als 12 Monate andauert, ist die Inanspruchnahme einer "Verhinderungspflege" (bei Verhinderung der Pflegeperson infolge Krankheit oder Urlaub; auch Ersatzpflege genannt) durch eine Ersatzkraft möglich (§ 39 SGB XI). Die Kosten werden für eine Dauer von bis zu insgesamt 4 Wochen jährlich bis zu einem Höchstbetrag von 1432,- Euro übernommen. Bei der Ersatzkraft kann es sich auch um einen professionellen Pflegedienst handeln.
Bei der Kurzzeitpflege werden im Bedarfsfall die Kosten für eine stationäre Unterbringung in einem Pflegeheim bis zu 4 Wochen im Kalenderjahr bis zu einem Betrag von 1432,- Euro übernommen. Übernahmefähig sind dabei die pflegebedingten Kosten. Die Kosten für Unterkunft, Verpflegung und Investitionskosten sind selbst aufzubringen.

Zusätzliche Betreuungsleistungen gibt es "für Pflegebedürftige mit erheblichem allgemeinen Betreuungsbedarf“ zum Beispiel bei an Demenz erkrankten Versicherten aller Pflegestufen; diese zusätzliche Förderung beläuft sich auf maximal 460,- Euro pro Kalenderjahr.
Bei Bedarf werden den Pflegebedürftigen technische Pflegehilfsmittel zur Verfügung gestellt. Das können zum Beispiel Pflegebetten oder Hausnotrufsysteme sein. Auch bestimmte Verbrauchsartikel, können bei der Pflegekasse besorgt werden.

Pflegebedürftige können Zuschüsse bis zu 2557,- Euro für die Verbesserung ihres Wohnumfelds, zum Beispiel Türverbreiterungen, fest installierte Rampen oder Veränderungen im Bad und WC, erhalten. Die Höhe des Betrags ist vor Beginn der Umbauten bei der Pflegekasse zu beantragen. Für die Angehörigen bieten die meisten Pflegekassen oder Sozialstationen (Pflegedienste) kostenlose Pflegekurse an.

Wer glaubt, in seinen Rechten verletzt worden zu sein, kann gegen die Entscheidungen der Pflegekasse Widerspruch einlegen. Zuständig für Streitigkeiten in Angelegenheiten der Pflegeversicherung - auch der privaten Pflegeversicherung - sind die Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit.

Wilfried Haamel

Stand: Mai 2007